Miejscowość, 
	14 grudnia 2015	
	
Szanowna Pani
[NAZWISKO PREZYDENTA/BURMISTRZA/WÓJTA].
Burmistrz    [NAZWA GMINY]
[ADRES]
[KOD POCZTOWY][MIEJSCOWOŚĆ]
	
	Szanowna/y Wójcie/Burmistrzu/Prezydencie,
		
	W związku z niepokojącym mnie zjawiskiem niedożywienia wśród dzieci mieszkających w naszej gminie zwracam się z zapytaniem w jaki sposób gmina podchodzi do tych zjawisk. 

Z mocy prawa za zapewnienie dożywiania wszystkim potrzebującym odpowiada gmina, dlatego też proszę o informację, w jaki sposób realizowany jest program dożywiania.

Jaka jest obecnie obowiązująca stawka kryterium dochodowego uprawniającego do otrzymania przez dziecko pomocy w postaci ciepłego posiłku w szkole? W ilu przypadkach w ciągu ostatniego roku zdiagnozowano, że dziecko nie spełniło kryterium dochodowego i w związku z tym nie zostało objęte dożywianiem?

Czy gmina przyjęła program osłonowy? Jeśli tak, to proszę o wyjaśnienie, na jakich zasadach przyjęty program funkcjonuje. 

Czy w ramach programu osłonowego dyrektor szkoły ma prawo zgłosić do dożywiania dziecko, bez konieczności przeprowadzania wywiadu środowiskowego oraz przedkładania zaświadczenia o zarobkach rodziców? W ilu przypadkach w ciągu ostatniego roku dyrektor podjął próbę objęcia dziecka wsparciem, lecz nie było to możliwe np. z przyczyn formalnych? 

Czy i w jaki sposób gmina przygotowuje się do obejmowania wsparciem młodszego rodzeństwa dzieci już uczestniczących w programie? Dotyczy to szczególnie dzieci w wieku przedszkolnym, jak i tych, które we wrześniu danego roku rozpoczynają naukę? 

W jaki sposób gmina rozwiązuje problem niedożywienia wśród dzieci w okresach świątecznych i przerw w nauce?

Czy i w jaki sposób gmina monitoruje poprawę w wynikach nauczania i sportowych dzieci objętych programem dożywienia? Czy ta poprawa jest w naszej gminie podobna do innych gmin/krajów? 

Czasem kłopot dotknie dziecka, którego rodzice trwale lub w danym czasie nie są w stanie podjąć niezbędnych działań. Proszę o informacje, jak gmina postępuje w tej sytuacji i jak ocenia swoją skuteczność.

		Z poważaniem,
Imię i Nazwisko